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Nombre y Apellidos
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F. Nacimiento
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Sexo
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D.N.I.
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Dirección
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Población
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Provincia
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C.P
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Teléfono
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Nº. Licencia
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Nº. De acompañantes (1)
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e-mail
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Población
Club
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Nombre
del Club
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(1) Personas que lo
acompañarán y pasarán el día con usted, abonando la cantidad de 6 Euros por
persona en concepto de la comida. (Los participantes de la Marcha no tienen
que pagar la comida)
Desglose
del ingreso que efectuó
(marque
con una cruz los conceptos por los que realiza el ingreso)
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Inscripción
hasta el día 2 de junio Federados
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18 €uros
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Inscripción
hasta el día 2 de junio No
Federados
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24 €uros
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Inscripción del 3 al 7
de junio Federados
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21 €uros
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Inscripción del 3 al 7
de junio No Federados
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27 €uros
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Comidas adicionales para
mi familia Nº de comensales ……. x 6
€
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€uros
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Total Ingresado
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€uros
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Enviar
este formulario debidamente relleno junto con el comprobante del ingreso
bancario a “la caixa” nº:
2100-0357-51-0200113826
y
una copia de la licencia federativa
vigente al fax: 93.579.61.09
Para
cualquier consulta podéis dirigiros a info.ccmartorelles@xarxabcn.net
o sanzgma@martorelles.org
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