|
Nom i Cognoms
|
|
|
|
D. Naixement
|
Sexe
|
D.N.I.
|
|
|
|
|
|
Adreça
|
|
|
|
Població
|
|
Província
|
|
|
|
|
C.P
|
Telèfon
|
Núm. Llicència
|
|
|
|
|
|
Núm. d’acompanyants(1)
|
e-mail
|
|
|
|
|
|
Poble del Club
|
|
Nom del Club
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(1)
Persones que l’acompanyaran i passaran el dia amb vostè, abonant la
quantitat de 6 Euros per persona en concepte de dinar . (Els participants de
la Marxa no han de pagar dinar)
Desglossament
de l’ingrés que efectuo
(marqui
amb una creu els conceptes pels quals realitza l’ingrés)
|
Inscripció fins el dia 2 de
juny Federats
|
|
18 €uros
|
|
Inscripció fins el dia 2 de juny No Federats
|
|
24 €uros
|
|
Inscripció del 3 al 7 de
juny Federats
|
|
21
€uros
|
|
Inscripció del 3 al 7 de
juny No Federats
|
|
27
€uros
|
|
Dinars
addicionals per a la meva família Nº de comensals ……. x 6 €
|
|
€uros
|
|
Total Ingressat
|
€uros
|
Cal adreçar aquest formulari degudament complimentat juntament amb el
comprovant de l’ingrés bancari a
“la caixa” nº:
2100-0357-51-0200113826
i una còpia de la llicència
federativa vigent al fax: 93.579.61.09
Per a qualsevol consulta podeu adreçar-vos a info.ccmartorelles@xarxabcn.net
o sanzgma@martorelles.org
|