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Nombre y
Apellidos
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F. Nacimiento
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Sexo
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D.N.I.
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Dirección
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Población
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Provincia
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C.P
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Teléfono
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Nº. Licencia
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e-mail
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Desglose del ingreso que efectuó
(marque
con una cruz los conceptos por los que realiza el ingreso)
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Inscripción hasta el día 11 de
mayo Federados
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20 €uros
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Inscripción hasta el día 11 de mayo
No Federados
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26 €uros
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Inscripción del 12 al 17 de mayo
Federados
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26 €uros
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Inscripción del 12 al 17 de mayo
No Federados
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32 €uros
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Total
Ingresado
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€uros
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Enviar este formulario debidamente relleno
junto con el comprobante del ingreso bancario a “la caixa” nº:
2100-0357-51-0200113826
y una copia de la licencia federativa
vigente al fax: 93.579.61.09
Para cualquier consulta podéis dirigiros a info.ccmartorelles@xarxabcn.net
o aj115.esports@martorelles.org
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