|
Nom i Cognoms
|
|
|
|
D. Naixement
|
Sexe
|
D.N.I.
|
|
|
|
|
|
Adreça
|
|
|
|
Població
|
|
Província
|
|
|
|
|
C.P
|
Telèfon
|
Núm. Llicència
|
|
|
|
|
|
e-mail
|
|
|
|
Nom del Club
|
|
|
|
|
|
|
|
Desglossament
de l’ingrés que efectuo
(marqui
amb una creu els conceptes pels quals realitza l’ingrés)
|
Inscripció fins el dia 15 de maig Federats
|
|
20 €uros
|
|
Inscripció fins el dia 15 de maig No Federats
|
|
27 €uros
|
|
Inscripció del 16 al 18
de maig Federats
|
|
27
€uros
|
|
Inscripció del 16 al 18
de maig No Federats
|
|
34
€uros
|
|
Total Ingressat
|
€uros
|
Cal adreçar aquest formulari degudament complimentat juntament amb el
comprovant de l’ingrés bancari a
“la caixa” nº:
2100-0357-51-0200113826
i una còpia de la llicència federativa
vigent o del DNI (no federats) al fax: 93.579.61.09
Per a qualsevol consulta podeu adreçar-vos a info.ccmartorelles@xarxabcn.net
o aj115.esports@martorelles.org
|