|
Nom i Cognoms
|
|
|
|
D. Naixement
|
Sexe
|
D.N.I.
|
|
|
|
|
|
Adreça
|
|
|
|
Població
|
|
Província
|
|
|
|
|
C.P
|
Telèfon
|
Núm. Llicència
|
|
|
|
|
|
e-mail
|
|
|
|
Nom del Club
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Desglossament
de l’ingrés que efectuo
(marqui
amb una creu els conceptes pels quals realitza l’ingrés)
|
Inscripció fins
el dia 14 de maig Federats
|
|
21 €uros
|
|
Inscripció fins
el dia 14 de maig No Federats
|
|
29 €uros
|
|
Inscripció del
16 al 20 de maig Federats
|
|
27 €uros
|
|
Inscripció del
16 al 20 de maig No Federats
|
|
35 €uros
|
|
Dinar
acompanyants. Nº de persones
|
|
X 7 €/persona
|
|
|
|
Total Ingressat
|
€uros
|
|
|
|
|
|
Cal adreçar aquest
formulari degudament complimentat juntament amb el comprovant de l’ingrés
bancari a
“la Caixa” nº:
2100-0357-51-0200113826
i una còpia de
la llicència federativa vigent o del DNI (no federats)
al fax: 93.579.61.09
Per a qualsevol
consulta podeu adreçar-vos a aj115.esports@martorelles.org
|