|
Nombre y Apellidos
|
|
|
|
F. Nacimiento
|
Sexo
|
D.N.I.
|
|
|
|
|
|
Dirección
|
|
|
|
Población
|
|
Provincia
|
|
|
|
|
C.P
|
Teléfono
|
Nº. Licencia
|
|
|
|
|
|
e-mail
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Desglose del ingreso que efectuó
(marque
con una cruz los conceptos por los que realiza el ingreso)
|
Inscripción hasta el día 15 de
mayo Federados
|
|
21 €uros
|
|
Inscripción hasta el día 15 de mayo
No Federados
|
|
29 €uros
|
|
Inscripción del 16 al 20 de mayo
Federados
|
|
27 €uros
|
|
Inscripción del 16 al 20 de mayo
No Federados
|
|
35 €uros
|
|
Comida acompañantes Nº personas x7€/persona
|
|
x 7
€uros
|
|
Total
Ingresado
|
€uros
|
|
|
|
|
Enviar este formulario debidamente relleno
junto con el comprobante del ingreso bancario
a “la caixa” nº: 2100-0357-51-0200113826
y una copia de la licencia federativa vigente o DNI
al fax: 93.579.61.09
Para cualquier consulta podéis dirigiros a info.ccmartorelles@xarxabcn.net
o aj115.esports@martorelles.org
|